秦永方趣谈DRG之七:DRG病种付费改革对医院的冲击和挑战大增

分类: 好文分享 / 发布于2018-5-2
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  新一轮医改最大的特点和成绩,就是建立了全民医保制度,极大刺激了老百姓医疗消费需求,有效缓解了看病贵,控制了因病致贫和因病返贫现象的蔓延,从医保制度建立,基金结余相对宽松。随着人口老龄化、疾病谱改变,老百姓健康医疗服务需求的无限性,医院收入的驱动性,由于医保基金的有先行,导致目前医保基金支付捉襟见肘存在串底风险,医保基金安全性受到挑战,医保支付制度改革紧锣密鼓迫在眉睫,医保支付方式的改革,必然引发行业巨变,颠覆当前公立医院的获利模式,对公立医院带来较大的冲击。

  1、医保支付制度改革解决三大难题

  从新医改进程推进的角度来看,医保支付方式改革进入倒计时,次均费用控制、总额预算控制、病种费用控制、药品价格控制等混合支付制度改革,逐步深化,重要性被提升到关系整个医改推进成效的高度上,主要目的是要解决三个问题。

  一是控制医疗费用上涨。当前的按项目付费下,刺激医院更多的提供医疗服务,大处方、多检查、过渡治疗增加医院的收入,医保还没有有限发挥其核算、监管的作用,医保管理简单粗放,资金使用方式和管理效率不高。新医改国家希望改变目前仅仅通过医保目录以及收费项目来约束医院诊疗行为的局面,根本性地颠覆医院和医生的利益出发点。

  二是解决“以药补医”状况。虽然实行药品零差价制度,药品统一招标制度,医院失去了对药品利润追求的动力,但是医生依然大量通过药品回扣获得个人价值补偿,“以药补医”状况没有发生根本转变,主要原因是体制性缺陷造成,药品价格的计划管控,药品名称食品药品监督局审批、药价发改委部门定价、卫计委负责药品招标,医保部门按照基本药品目录和非基本药品分类支付结算。随着药价放开,医保部门必然化解风险,加大对药品价格的管控,医保部门介入药品采购推行药品支付价,对医院整体支付方式进行改革,医院盈利模式也将随之发生变化,医院需要在医保基金有限的情况下,提高精细化管理水平强化盈利能力,而不是通过处方更多更贵的药品。

  三是保证医保基金的安全与可持续性。一方面,国家在大力加大财政投入,以提高群众的医疗保障水平;另一方面,医保基金每年有结余,实际情况是很多地方是虚假结余,医保资金明显不足,欠医院医保款而不支付。全民医保制度极大刺激了民众医疗消费,医院达标升级服务能力大幅提高,刺激了医疗费上升。靠政府持续加大医保投入的步伐不会过大,未来医保基金的收入增长更多地将来源于个人缴费的提升,总体基金增长速度将放缓,医保基金的有限性与健康需求的无限性的矛盾将会更加突出,在群众保障水平不断提高的需求下,总额有限的医保基金的使用效率必须提高。那么,通过支付方式的改革来提高公立医院诊疗的合理水平将成为必然。

  这三大问题实际上都涉及“钱”。医保资金作为医疗保障的主要支付来源,正是这三大医改难题的交汇点和源头,以医保支付方式改革作为切入点必然推进公立医院改革。

  2、DRGs医保支付制度改革引发医疗行业巨变

  医保支付方式改革明确了用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式;把临床路径与支付制度改革结合,支付制度改革与取消以药补医相辅相成。以医保支付方式改革为切入点,意味着以医保资金控制作为核心,以解决看病难和看病贵为目的,必将引发行业巨变,对医院带来重大的冲击和挑战。

  支付方式改革的核心从过去简单的行政管束和政府定价的方式,转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制,利用总额控制让医院自我控制成本与效率,在赋予医生处方自主权的同时,调动起医务人员的自我调节约束性和自我积极性,由此形成合理的医疗方案,优化诊疗效果和医保资金使用效率。医保支付制度改革,必将推动公立医院改革的进程,迫使公立医院从外延规模扩张发展模式,靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营,必然走向内涵质量效益增长模式,医院与社会和谐互动的精细化经营之路。

  一是医院增收遇到“天花板”增收遇瓶颈。基金的有限性,民众对看病贵关切程度,都决定了医院靠外延式增长的空间受到制约,医院的收入必须与民众的承受的相适应,在政府财政投入不足的现状下,医院的增收遇到天花板,增收遇到瓶颈。

  二是谈判协商机制医院处于下风。医保部门或新农合部门,在谈判中具有优势的谈判地位,更多的是按照基金总量切分蛋糕,医院谈判空间有限,处于明显的优势地位,谈判权责不会对等,医保基金管理部门更多的是行政命令式谈判,发布游戏规则而已,医院处于下风。院长的管理风险、政治风险大增。

  三是医保扣款将成为常态。医保基金的有限性,随着老龄化加速,疾病谱改变,基金风险越来越大,大幅增加筹资比例受到经济的制约,医保基金管理部门必将加大对医院使用医保基金的监管,特别是新农合资金,筹资额度低,覆盖范围广,为了鼓励老百姓参合,起步初始过分提高报销比例,从开始老百姓不熟悉政策,到现在的熟悉和了解,医院和老百姓逆向选择住院,造成开始基金结余较多,到目前的资金紧张。因此,医保管理部分,会向医院转嫁政策导致的基金不足风险,罚款扣款将成为常态。

  四是风险分摊迫使医院关注内涵质量效益。医保基金使用受到严格的监管,面对医疗收费价格偏低,基本药品使用,药占比控制,医技检查比控制,均次费用控制,住院率控制,住院日控制,医保病人负担率控制,等等,医院经营风险加大,迫使医院从外延粗放式经营,向内涵质量效益经营模式转变。

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