秦永方趣谈DRG之六:倒逼多元复合医保支付“预付制”模式

分类: 好文分享 / 发布于2018-5-2
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  医保基金的有限性,与民众对健康医疗需求的无限性,与医院对收入驱动的无限性,三者矛盾日益突出和尖锐,加之医保集中度管理越来越高,大数据法则下逆向选择博弈力度较大,医保基金串底风险大增,倒逼多元复合医保支付“预付制”模式推行

  1、医保集中度越高“博弈”越强

  国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出了六大统一:统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。医疗保险遵循‘大数法则’,基金规模越大,基金的抗风险能力越强。但是在实际中大数法则会遇到什么挑战,试探分析“博弈”:

  (1)医保基金有限性与健康医疗需求无限性的矛盾

  我国医保制度是“低水平、广覆盖”,鉴于医保政策的利好,政府承担了较大的筹资,个人缴纳了较小的部分,参保率超过了95%,取得的成绩有目共睹。虽然医保基金筹资每年在逐步提升,总额也在扩大,但是总额总是有限性,与保民医疗保健需求无限性矛盾日益突出,公立医院与民营医院都在争抢医保蛋糕,医保基金穿底风险大增。

  (2)医保“保”与“包”的矛盾

  我国医保制度,由于人口众多,实行的低水平、广覆盖的原则,是“保”而不能是“包”,再多的钱也很难满足人民对健康医疗生命无限性的需求。医保基金筹资也进入了增速的快车道,政府补助力度加大,逐步提高医保筹资额度,扩大医保基金总量,但是依然不能弥补医保基金支付的高速增长。医保基金扩容已经亮起了红灯,一方面过快提高保民缴费比例标准,有可能引发参保率下降,依赖政府加大对医保的补助力度受到财力限制,是一个永远填不满的“洞”,医保部门面对基金的有限性,面对“放”与“管”的“窘境”,在放的同时,风险防控必然行,首先防范医保穿底风险,确保基金安全,因为这是最大的民生,涉及到社会的和谐稳定,转嫁风险必然行。

  (3)医院与医保部门的矛盾

  医院作为医疗服务供给者,期望提供更多的医疗服务产品,作为医保部门期望购买“质优价廉”的医疗服务,医保部门生产“矛”要控费医院,医院生产“盾”希望多增加收入,医保与医院是“矛盾的统一体”,但是医保部门可以借助政府之力,实现对医保基金安全负责,把风险转移到医院,医院作为经济独立体开始头痛,在医保支付制度改革引领的情况下,加强供给侧成本管控是必然阵痛的选择。

  (4)局部利益与整体利益的矛盾

  大数法则其实就是实现整体利益的和谐统一,但是医保目前基本上是地市级统筹,各县区为了地方的利益,鼓励和支持医院扩盘子、抢摊子,不希望地方局部利益受到损失。

  我国医保按照大数法则统筹层次越高管理成本越小,但是监督成本相应越高,因为当前,财政体制问题、人事问题、管理权限问题、结余资金问题等。新组建“国家医疗保障局”,实现了“三保合一”,可以有效解决长期以来,城镇职工、城镇居民、新农合在筹资、管理和结算、大量重复参保的难题。特别是可以解决医保两套经办机构、两套人马、两套信息系统互不兼容、两套政策“各自为政”、相互推诿扯皮 “分疆而治”的难题。同时也强化了“四权归一”,拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施,监督管理相关医疗保障基金,完善国家异地就医管理和费用结算平台,组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准,制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施,监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。

  2、多元复合医保支付“预付制”模式推行

  新医改新形势新体制新时代新问题,倒逼推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付与点数法结合应用、DRG等多种付费方式相结合医保“预付制”改革转型,分析一下多元复合医保支付模式利弊得失。

  2.1人头付费

  按人头付费,主要是针对门诊付费,慢性病管理也适用与人头付费。按人头付费是依据本年度在各医院不同参保人群的定点人头数、不同参保人群的医保人头费用支付标准以及各定点,向各定点医院支付医保基金。

  优势:工作量小,操作方便简单,医院控费意识提高。

  不足:需要患者选择定点医院,对医院医疗服务能力提出挑战,特别是基层医疗服务能力不足,不能满意患者就医需求。还有医院为了获得合理收入“偷工减料”降低服务质量。

  2.2病种付费

  单病种是付费方式改革由传统后付制向预付制的探索,是按项目付费转向按病种付费的尝试。式是指通过统一的疾病诊断分类,科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准,按照住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

  优势:单病种付费对一些常见的、单一的、治疗效果确切,无合并症和并发症的疾病,有利于缩短住院时间,优化临床路径,对于控制单病种医疗费增长,降低医保基金支付,刺激医院降低成本获得合理收益具有很好的作用。

  不足:单病种付费标准是否合理,是否同病同价,还是分医院级别差价支付,如果同样的病种,在大医院住院支付的价格高,患者有可能依然选择大医院,不利于引导患者中小医院就医。

  2.3床日付费

  床日付费,是指在住院治疗中,根据病情严重程度和治疗中的进展情况进行分类分段,对各类疾病和各时间段规定床日支付费用定额,病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算,

  优势:一般适用于需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。例如精神病、安宁疗护、医疗康复等,一般按照平均住院天数,探索采取按床日付费的方式。

  不足:对于一般的疾病不很适用,容易出现无故延长住院日情况,降低住院标准,推诿较重患者等情况。

  2.4 DRG付费

  DRG(Diagnosis Related Groups)收付费,又称按疾病诊断相关分组收付费,是将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组,以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式,也是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务的支付方式。

  优势:DRG是世界上公认的最有效的控制医疗费用的一种方法,有利于控制医疗费用不合理增长,有利于促进促进医院转变医疗服务行为,主动降低和控制成本提高收益,有利于患者医疗费用降低算明白账,有利于科学评价医院服务绩效效果。

  不足:DRG付费,也一样容易导致医院在病种组里面,挑选患者推诿重症患者,容易提高升级主要诊断等。

  2.5 总额预付与点数法

  说一千道一万,无论什么医保支付方法,都逃不过去“如来佛的手心”,总额预算控制确保基金平衡才能可持续。医保基金的有限性,决定承载量或支付能力就是基本医疗服务发展的边界,既能促进医疗服务市场发展,同时也能约束医疗服务市场的发展。无论按病种付费、按人头付费、按床日付费、DRG等都是都只能在各自发挥作用的范围内有效控制费用,无力控制总的医疗费用,无法替代总额预算管控的作用,因此,为了确保医保基金的风险可控,未来总额管控依然强化,只是强化提高总额控制指标的科学性、合理性等,也会引入创新管控模式,也就是医保重要的“杀手锏”点数法,在医保基金一定的情况下,如何确保风险可控,随着病人就医的提升和增加,各种医保付费方式,会降低医保付费额度,这会让医院最头痛。

  优势:总额预付,风险管控,引入竞争,效能提升。

  不足:总额管控需要大量的基础数据测算,点数法确定是否科学合理,对医保管理部门挑战大增,同时对医院精细化管理也提出更大的挑战。

  总之,医保涉及到老百姓切身利益的民生大事,涉及到社会的和谐安定,多元的医保支付方式改革,只是促使提升医保基金的使用效益,记住医保总额管控只会加强不会放松,因为医保基金有限性。

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