解决看病问题,不是政府单拼就行(三)

分类: 好文分享 / 发布于2018-5-2
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  花公家的钱,通常心疼的人少,造了也就造了。在专业化程度高、难以监管的看病环节,由于不相信市场,不少人都觉得,哪怕公家多浪费点,也让公家办医才来得放心。

  今天专门算算这笔糊涂账。直觉和现实,常常就隔着万水千山,不如耐下性子,看看再说。

  一、为什么要有公立医院?

  有个说法是医疗服务是公益性的,从中央领导到经济学家再到普通百姓,这个说法深入人心。但是从经济学角度,市场经济比计划经济好,这才是经济学家应有的逻辑。现在我们还无法弄清楚何谓公益性,如果公益性是指公共品,按照经济学给出的公共品的定义,基本医疗服务不是公共品。即便承认医疗服务是公共品,也得不出要由政府办的结论。对于医疗服务是公益性服务,这个观点另外的解释是医疗服务对人民群众非常有用,百姓非常需要,但是吃饭穿衣更重要,而餐饮、服装业都是市场化的。

  有的观点用外部性解释公立医院存在的价值,因为医疗服务具有外部性,所以需要财政补贴,建立公立医院。由于解决外部性问题的两种市场化方案——庇古解和科斯解,其广义交易成本很高,在理论上可行的这两种方法,在现实中却不可行,解决外部性只能由公立来做。为了确定庇古最优解,让税收和补贴恰好能弥补个人成本和社会成本之间、个人收益和社会收益之间的差额,需要了解供给函数、需求函数。在计算出来补贴或税收的总量后一个更大的困难是要落实到个体,补贴给谁、补多少,这个工作的复杂度和困难度极高。

  有的学者拿公立学校类比,提出如果对民办学校给予财政补贴,因为无法确定补贴数额,民办学校的校长会和教育局讨价还价,这是一件没有效率的事情,从而得出学校需要公立的结论。民营医院与政府之间存在着相似的博弈,因此医院也应该公立。个人认为用上述观点解释教育大致是合适的,因为教育有较强的外部性,但是基本医疗服务的外部性并没有强到需要财政补贴的程度。用外部性解释公立医院的存在价值是很难站得住脚的,并且公立医院同样有讨价还价的问题,其讨价还价的成本并不比民营医院低。

  在理论上,公立医院存在的理由很薄弱,但是现实中公立医院既然已经存在,我们应该怎样做?或许可以从国企改革中寻求经验和教训。国企改革三十年的历程,无论从其故事的趣味性,还是理论发展的趣味性,都有极高的价值。但现在却没有一本系统论述国企改革三十年的书。这样一本书的缺乏,对中国的危害是很多人不知道为什么要改革,并且在实践中在其他行业重复犯着当年国企改革所犯的错误。国企改革一波多折,犯了很多错误,最后走向集体性改制的改革方向,既与朱镕基的个人智慧、个人魄力有关,又与亚洲金融危机有关。亚洲金融危机使中国国有企业全面亏损,国有企业全行业的净利润为负,这是从中央到地方政府都难以承受的。对于国有企业的私有化改革,从中央到地方政府一致支持。但是今天,在公立医院的问题上我们已经忘记了国企改革之痛。

  二、财政怎么花钱才有效?

  我们暂且承认公立医院存在的价值,并且公立医院需要财政补贴,那么应该怎么补?在补贴方式和数额确定方面,政府出台政策的科学性和民主性有待加强。有些政策是领导干部一拍脑袋提出的,事先既无调研也无论证。卫生部提出公立医院要由财政供养,院长、医生、护士的工资财政发,但是对于财政养到什么程度,没有进行过测算。在意识到全靠财政养公立医院根本不可能,而且财政无法支付如此巨额的补贴后,卫生部转而提出财政供养公立医院总收入的30%,我相信这也很难做到,因为全国公立医院年收入的30%依然是个十分庞大的数字。假设财政支付得起这笔钱,那么这笔钱应该以什么方式支付依然是个值得考虑的问题。有一个方案是采取总额定额补偿或者按人头定额补偿。

  目前医生的收入由三个部分构成:财政补贴、医疗服务收费、医药收费(包括药品加成、药品回扣和红包)。政策设计者认为一旦将医生原先来自红包和药品回扣部分的收入由财政补贴弥补,医生就不会吃回扣和收红包了。卫生经济学理论中确实有医生目标收入说,但在现实中医生收取红包和回扣的行为不会因财政补贴的增加而停止。对于财政补偿供方的方式而言,无论是采取总额定额补偿的方式,还是采取按人头定额补偿的方式,财政对医生补贴的程度并不影响其之后的行为,即医生和医院总会有一部分收入来自于患者。用微观经济学模型来解释,就是定额补贴下最优解是不变的,因此定额补贴不能解决医生收受药品回扣和红包的问题。

  相关政府部门提出的另一个改革方案,是将医院目前的自收自支模式改为收支两条线和绩效考核。对医疗机构进行绩效考核,据此决定财政补偿规模,奖优罚劣。医院将所有收入上交财政,而医院的支出由财政支付,医生的基本工资按职称确定,绩效工资按业绩考核考评,以此激励医生的工作积极性。

  这个方案的缺陷是卫生局考核医生时面对的信息不对称更严重。在上个世纪九十年代初,国企改革的思路不是改制而是政府加强管理,但加强管理的结果是国有企业全面亏损。这使当时的国务院领导明白了一个道理,那就是政府根本没有办法有效监管这几十万家国有企业,更不用说几千万个国企职工了,因此开始果断地转向推行国有企业民营化。95%的国企走向民营化,奠定了2000年以来中国经济高速增长,以至经济总量超越日本的基础。

  回顾和评价国企改革,如果了解上世纪九十年代中国国有企业艰难的经营状况、国企拖累国有商业银行,以至呆坏账庞大到不得不债转股的历史现实,就能深刻体会到国有企业民营化的重大意义。当进入21世纪,中国开始进行医疗体制改革时,相关政府部门又开始走当年国企民营化前的老路,不但要对公立医院进行绩效考核,还要对卫生院进行绩效考核。

  政府部门对医生进行有效的绩效考核这是根本不可能做到的事。对农民的考核可以利用生产粮食的数量,对钢铁工业的考核可以利用钢产量和质量这两个指标。相比较而言对农民和工人的考核较为容易,而对医生绩效考核的难度要大得多,面临更为严重的信息不对称。如果说由于无法对农民进行有效的绩效考核导致人民公社制度失败,无法对国企职工进行有效的绩效考核导致国企不得不走向民营化,那么所谓的通过政府部门对医生的绩效考核,保证医生工作积极性和公立医院公益性的做法最终又会导致什么呢?

  假设承认公立医院有其存在的理由,并且需要由财政补贴。根据激励理论,我们应该考虑何种财政补偿模式能够建立合理有效的激励机制,即何种财政补偿方式能兼顾效率和公平。我们曾经对广东省的优秀范例高州医院进行实地调研,高州医院的案例让我们认识到一般公立医院的低效率。同样一个心脏手术,在广州市的公立医院需要耗费10万元,但是在高州医院只需要6万元。尽管高州医院的医疗收费明显低于其他公立医院,但它仍旧可以从费用中获取10%左右的利润,并用此建起29万平方米的办公楼,购置先进、齐备的医疗设备。试想,高州医院从6万元的心脏手术收费中都可以赚10%的利润,10万元的手术费能赚多少钱?在这种情况下,公立医院却依然在抱怨财政补偿不足。当然6万和10万之间的4万差额不可能都成为广州、北京三甲医院的净收入,这4万中有一部分是效率损失,即没有任何人获得这部分收入。由于体制、机制不合理所导致的效率损失可能真的可以达到3万。

  没有高州医院作比较,我们很难想到一个心脏手术只需要6万。甚至曾经有一位三甲医院的院长告诉我们,按照现在的收费标准,一个心脏手术收费10万元,医院还是亏损的,至少是微亏的,医院正在惨淡经营。

  在公立医院,药品和器材的回扣很可能落到医生手中,但在高州医院这部分收入由医院获得。高州医院的钟院长强调高州医院的两点成功经验:第一是不需要财政一分钱,但是医院需要掌握自主用工和确定工资的权力。政府部门在宣传高州医院的经验时强调加强管理的作用,实际上加强管理恰恰是高州医院经验里最细枝末节的部分,因为大部分民营医院的管理都不比高州医院差。高州医院搞得好并不是因为其加强管理,而是因为它遇到一个具有企业家精神的好院长。正如海尔有了张瑞敏,长虹有了倪润峰,钟焕清院长虽然是赤脚医生出身,但他是天才的企业家。当职工推选他为院长后,他实行一系列制度安排,将高州医院管理得欣欣向荣。

  第二个经验是财政应该将钱投向医疗保险,医院从医保那里挣钱。这个逻辑是对的,如果财政真的想帮助患者,就应该增加医保的投入,患者看病的钱由医保支付,医保资金跟着患者走,哪家医院干得好,患者就去哪家医院就医,医院就能从患者身上赚到那笔钱。这样就形成一个很好的激励机制,医院想要盈利,必须使患者前来就医,医院可以依靠广告宣传欺骗的方式,也可以依靠良好的医疗服务来积累信誉的方式。很明显,前者是不可持续的,只有提供优质的医疗服务来建立良好信誉的方式才是医院长期获得盈利的唯一途径。

  三、民营医院真的不可靠吗?

  大部分医药服务是“私人品”,民营机构是供给私人品最有效率的市场组织。但是民营医院靠得住吗?在中国,许多人给出的答案是否定的。但是在世界的其他国家和地区,我们会找到很多民营医院良好运行的案例。北京新兴医院这样的医院极大地败坏了中国民营医院的名声,中国的民营医院整体上质量堪忧,这也成为卫生部坚持发展公立医院的理由,即民营医院不可靠,所以需要公立医院主导。许多人总是把行政垄断的结果作为行政垄断的理由,并以此来强化行政垄断。民营医院不可靠并不是由于其私营性质,也并不意味着私营不可靠,而恰恰是卫生行政部门现行的管制模式,导致的民营医院形成目前的格局。

  在中国大陆,说的略极端一些,好人没有办法开办民营医院,只有像北京新兴医院这样什么坏事都敢干的坏人,开办的医院才能存活下来。而在台湾,民营医院的经营状况和医疗质量非常好。长庚医院是台湾很大的民营医院,它的医疗技术、医疗服务态度在台湾数一数二。长庚医院还建立了长庚研究院,既在医疗也在卫生经济学方面开展科研活动,台湾最好的卫生经济学家基本都在长庚研究院里。

  那么,在大陆一个好人想办民营医院会怎么样?我访谈过一个真实的案例。浙江某二甲医院知名大夫王大夫,退休后不再返聘,病人络绎不绝地来她家请她看病,邻居不胜其烦。大家鼓励王大夫到街上租个铺面开诊所,但是这是王大夫根本做不到的。开办诊所需要在前期投入大量资金。按照卫生行政部门的要求,一家诊所的营业面积不得低于若干平米,并要满足装修和设备购置方面的规定,诊所必须有护士和财务人员,将所有这些准备好需要花费数十万。当这些前期投资完成后,才能递营业申请书,请卫生行政部门审批。这样的制度安排给主管部门制造了索贿机会,因为先投资再递申请,意味着他若拒绝你的营业申请,前期投入的几十万就打了水漂,因此一些主管官员会提出各种理由阻挠营业执照的办理,直到你满足他的寻租要求。

  就我访谈的这个王大夫而言,还有另外一个困难,一个人若想开办私人诊所必须先取得医师执业资格证书。但是王大夫的医师执业资格证书放在原来医院的人事处,她无法拿到,因为原单位认为她开办诊所会抢了医院的生意,所以拒绝将其医师资格证书归还她本人。而王大夫一辈子行医,只会看病,不会走后门、找关系、送礼这些手段,因此她的诊所一直没能开办起来。新兴医院院长会送礼、公关,而王大夫不会这些,尽管她是称职的合格大夫。所以结果是北京新兴医院开张了,并且大作虚假广告。王大夫这样的好医生却被认为在“非法行医”。出现这样的怪现象,我们要问管制这个行业的理由到底是什么?(后文待续)

  (本文为2010年中国社会科学院研究生院讲座整理稿。)

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