秦永方趣谈DRG之五:医保“后付费”的“魔咒”

分类: 好文分享 / 发布于2018-5-1
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  传统的医保付费方式是按照项目“先做后付费”,特别是住院报销制度,极大的刺激了患者的医疗消费需求,刺激了医院多做项目、多收入多赚钱,导致医保“后付费”的进入了“恶性循环魔咒”。

  1、医保“后付费”制度

  随着全民医保制度的建立,通过政府力量建立了全民医保制度,筹措了大量的医保经费,开始初期医保基金比较宽松,医保付费方式是按照项目“先做后付费”,医院只要做项目医保基本都买单,医保支付基本上按照实际报销,只是出台了监督检查管理办法,管理还不严格。

  2、医保“后付费”制度刺激了医院“收入驱动无限性”

  此时的阶段,医院对收入驱动的无限性,刺激医院绩效也当时医保政策漏洞相配套,按照成本核算结余提成,或者按照医疗项目点数计算,极大刺激了医院多做项目、多收入多赚钱,医院收入“芝麻开花节节高”,以高速度增长,迎来了黄金十年发展机遇期。医保基金增长速度跑不过医院收入增长速度,加大了医保基金“串底风险”。

  3、“住院报销”刺激了民众“健康医疗需求无限性”提高

  随着人口老龄化加速,长期的环境污染带来的医疗健康负担加剧,慢性疾病谱改变,以及人们经济收入的提高,加之全民医保的建立,住院报销制度,不但极大的刺激了民众对住院医疗需求的提高,医院也逆向选择提高住院率,刺激了住院床位的扩张,加大了医保基金“串底风险”。

  4、“后付费+总额预算+均次费用”医保控制

  面对高速增长的医疗费用增长,医保支付制度,相继推出了总额预算控制,加上均次费用控制限制医院,但是前提依然是“后付费”的基础,虽然对于医保控费起到了一定的作用,但也引发了一系列问题出现。

  4.1“后付费+总额预算+均次费用”积极作用

  “后付费+总额预算+均次费用”,按照上年的平均出院均次费用,给医院设定一个目标值,同时按照不能超过医院医保基金总额预算,对于高速增长的医疗费用,起到了重要的限制作用。

  4.2“后付费+总额预算+均次费用”问题缺陷

  “后付费+总额预算+均次费用”,在总额预算一定的情况下,均次费用作为一个考核指标,但是前提依然是先做项目后付费,也出现明显的不足和缺陷。

  (1)医院主动降低均次费用积极性不高

  医院少做医疗项目节省的钱医院得不到好处,医院不原因主动降低均次费用,如果主动降低费用,下一年医院医保预算蛋糕有可能会变小,所以聪明的医院都会主动刺激适度提高均次费用。

  (2)中小医院会推诿患者导致大医院虹吸

  在总额预算及均次费用一定的条件下,由于中小医院的均次费用比较低,一个大病重病可能需许多的小病才能平衡,导致不敢接诊重症、大病,引发了向上级医院推诿转诊患者,更加剧了大医院的虹吸效应,由于医保部门对大医院缺乏有效的监管,到大医院看病患者越多医疗费用越高,反过来挤压中小医院的医保定额,也不利于分级诊疗制度的推行,进入了恶性循坏的“魔咒”。

  总之,医保“后付费”制度进入了瓶颈,“预付制”必然成为医保支付制度改革的必然选择,对于充分调动医院主动控费的积极性必然具有重大的推动作用。

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