高效监管,防止骗保,医保要注重三个“强”

分类: 好文分享 / 发布于2018-4-29
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  日前,安徽某医院欺诈骗保事件引发公众对于医保监管问题的关注,提示全民医保背景下医保监管的重要性与紧迫性。如何医保做好监管,更要高效监管,浙江省人社厅医保处处长倪沪平从强机制、强队伍、强信息三个方面给出了建议。

  强机制。扮演好医保第三方支付角色。由于医疗市场供给引导需求的特殊性,无限的医疗需求和有限的医保基金之间的矛盾从医保诞生之日起就存在,并将一直延续。

  从学理上看,医保第三方支付机制,是基于经济学设计,通过医保基金管理方与医疗服务供给方相分离,实现医与保之间相互制衡,通过多重反复博弈,利用市场无形之手,实现医、患、保三方利益动态平衡。缺少了相互制衡,猫就被关进了笼子,鼠患必然猖獗。医患勾结疯狂盗取医保基金,正是长期刻意削弱医保部门管理职能,盲目推崇医改计划经济手段,荒废医保和医院市场博弈机制导致的恶果。因此,应该让医保重归第三方支付人角色,在社会主义市场经济理论框架下,建立健全医保对医院的制衡机制,让医保部门能够理直气壮为老百姓管好救命钱。

  强队伍。建设好医保监管专业化队伍。医保监管需要依靠专业队伍。从专业领域看,医保监管专业人员不仅应当具有医学知识,更应具有经济、管理、药学、财务、信息等各类知识。

  从人员构成看,医保监管专业人员除了医保经办机构专业人员,还有医院内部的医保从业人员。但当前的瓶颈是,医院内部从业人员在身份上属于医院内部人员,代表了医院利益,不归医保部门管理;在地位上,其岗位往往属于医院内部照顾性岗位,主要用于医护人员转岗,很多从业人员不具备医保专业知识。因此,客观上,虽然医院医保从业人员肩负着医保控费监管的一线职责,但往往是一群被拔了牙齿、系了铃铛的猫。试问,这样的医院内部医保监管机制设计,焉能杜绝医患勾结。

  有关部门应该正视弊端,探索建立医保从业人员派驻制,医院内部医保从业人员应划归医保部门统一管理,切断医院医保人员与医院之间的人事利益联系,避免医保人员监管医生投鼠忌 器。同时,相关部门要从加强岗位设置、门槛准入、职称评定等,将医院内部医保从业队伍打造成专业化队伍,而医保管理岗位也不是安排医护人员养老的照顾性岗位,要让医院的医保办成为医保监管的桥头堡,将医保监管直接渗透到医院科室的日常运行之中。

  强信息。夯实好医保管理大数据基础。医保监管之所以有漏洞可钻,医院之所以敢于和医保部门玩猫捉老鼠游戏,根本原因就是医保部门不能全方位掌握医院内部真实数据,医院对输出给医保部门的数据进行了再加工,抹杀了对医院不利的重要信息。

  夯实医保管理大数据基础具体包括三个维度:一是全面标化与医保相关的各类基础数据,除了医保基金财务数据指标,还包括医保药品、服务项目、医用耗材、疾病编码、手术编码等各种医保监管需要的过程性数据指标,并相应建立医保基础数据仓库;二是建立医保监管规则库和知识库,对医疗行为的合规性监管夯实基础,堵塞一切违法违规骗取医保基金的漏洞;三是建立医疗行为合理性判断模型库,基于临床经验,开发以合理性为核心,针对各种情形的逻辑模型,对医生的临床检查、用药和诊断合理性进行价值评价,评价结果与医保总额预算激励机制相挂钩,尽量避免低效甚至无效的医保基金支出。

  在医保协议管理方面,医保经办机构要充分利用医保支付的有利地位,主动作为,通过协议约定对医院内部HIS系统和信息数据共享提出主导性、专业性要求,实时、动态、全程掌握医院内部真实数据。医保部门抓医院数据信息共享,应破除一切部属、校属、省属、市属、县属等等各种千奇百怪的壁垒,真正做到医保数据一盘棋,要让医保部门拿着真枪实弹去开展监管,要让医保监管的炮弹如同长了眼睛的激光制导导弹,而不是填满了沙子的哑弹。

  作者:倪沪平

本文由(曾思远)转载自:网址https://mp.weixin.qq.com/s/K2TJznqhQ-PIQKvi6ve_OA

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