秦永方趣谈DRG之四:为何DRG病种重在“控费”不讲道理

分类: 好文分享 / 发布于2018-4-29
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  DRG的来世和今生,重在控费,可为何还要说有更多的好处,其实也就是为控费找出合理的理由,说一千道一万,DRG为控费而生而存在。

  1、DRG的来世—“病历组合”

  DRGs最初产生于美国。20世纪70年代,为了科学地进行医疗评价,耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究,提出了一种新型的住院病人病例组合方案,并首次定名为DRGs。第一代DRGs 的发明者RobertB. Fetter 说,他开发DRGs 的目标是试图"建立一套病例分类体系,使得同组中的病例医疗服务产出的期望相同" 。美国联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费的需要,对该项研究进行资助,并研制完成了第二代DRGs,该版本构成了现有版本的基础。20 世纪80 年代应用于美同的"老年医疗保险" (Medicare)的支付制度改革,此后传人欧洲、澳大利亚及亚洲部分地区,在世界范围内广泛应用。

  据不完全估计,目前这些版本超过了25 个,形成了所谓的"DRGs 家族"。中国第一个完整的本土化版本北京版DRGs (BJ-DRGs) 2008 年开发完成。

  DRGs的指导思想是:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。虽然DRG开始是评价分析住院病人的病例组合,后来就重在“控费”上面发展。

  2、DRG的今生—“控费”

  人社部发〔2011〕63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出,住院及门诊大病医疗费用的支付,要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高,探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步,优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。

  卫办医管函〔2011〕683号《关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知》提出,进一步提高医疗保险基金使用效益,有效控制医疗费用不合理增长,保证医疗质量和医院绩效管理,切实减轻参保人员医药费负担。

  国办发〔2015〕33号《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出,到2017年,全面实行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。

  国办发〔2015〕38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出,改革价格形成机制,逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量,积极探索按病种、按服务单元定价。

  国办发〔2016〕78号《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》提出,全面推行按病种付费为主,按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式,鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式。建立健全支付方式改革相关的管理规范、技术支撑和政策配套,制定符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,规范病历及病案首页的书写,全面夯实信息化管理基础,实现全国范围内医疗机构医疗服务项目名称和内涵、疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。

  人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》提出,结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用,建立复合式付费方式,促进医疗机构之间良性竞争,激励医疗机构加强自我管理,发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

  人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》提出,要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式,加快推进按人头、按病种、按床日付费,鼓励开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,探索符合中医药服务特点的支付方式。

  发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知 》提出,扩大按病种、按服务单元收费范围,逐步减少按项目收费的数量。

  国办发〔2017〕67号《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出,深化医保支付方式改革,充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用,逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

  财社发[2016]242号《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》,提出全面改革医保对公立医院的支付方式,从“先花钱再付钱”的不限额后付转向“先付钱再花钱”限额预付。

  国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出:系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

  发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》提出,医疗服务实行按病种收费是推进医疗服务定价机制改革、建立多种形式并存定价方式的重要内容,是控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担的重要手段。

  国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出:2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

  3、DRG“打包收付费”而生–医保“欢喜”

  原来医保付费方式是按照项目“先做后付费”,这样导致医院只能多做项目多收入,医院按照收支结余、单项提成、医疗项目多少给绩效,刺激“多收多得、多做项目多得”,在全民医保初期,由于医保基金相对宽裕,随着人口老龄化加速、疾病谱变化,特别是住院报销制度,医院扩张成本推动对收入驱动无限性提高,加之患者对医疗健康服务需求提高,医保基金的有限性,面对较大的压力。开始初期医保实行总额预算与均次费用控制,引发了基层医院不敢收治稍微重一点的患者,向上推诿转诊患者(也有医务人员技术能力的问题,还有准公务员待遇,干多干少绩效差不了多少不愿承担风险的原因),导致了大医院虹吸扩张效应放大(但是也有由于人员的流动导致的因素),本来在基层可以用很少的钱可以解决的疾病,到大医院成倍增加,即增加了医保基金的支付压力,也增加了患者的负担。医保对大医院支付的增加,占用的较多的医保份额,反过来更加挤压基层医保份额,进入的“恶性循环”的魔咒。

  我们可能记得民营医院起步,一般用“包干收费”做广告,给患者一个看病预期心理,这就是单病种付费的原型。说白了DRG是把各个病种进行分组而形成,在DRG试行的同时,由于各方面条件的限制,但是控费不可等待,医保串底风险大增,先从单病种控费入手。无论是DRG也好还是打包收付费也好,目的就是控费,医保比较喜欢,医院是不是喜欢是另一回事,不喜欢也得适应?

  4、DRG为了“控费”存在—医院“参半忧喜”

  面对DRG医院是忧还是喜,DRG为了“控费”存在,直接影响到医院的收入,其实单单病种也好、DRG也好对各级医院来说影响会有不同,应为DRG是按照社会平均成本制定付费价格。

  对于三级医院来说,单病种及DRG按照社会平均价格预付,相对来说到三级医院看病患者病情相对较复杂和危重,稍微不慎就会亏损,运营风险“亚历山大”,但是对于重点学科发展利好。

  对于二级医院来说,单病种及DRG按照社会平均价格预付,相对来说到二级医院看病患者的病情,可以“挑肥拣瘦”,大病的危急重的,先住院看看不行可以转诊推给三级,运营风险“中等”,但是长期转诊患者,会影响到医院品牌竞争力,以后会失去很大的市场份额,也不利于医疗技术服务能力提高。

  对于一级医院来说,单病种及DRG按照社会平均价格预付,定位公卫为主,绩效激励不到位,承担风险意愿不高,技术服务能力不强,在新一轮医改中处于下风,患者也不会到基层医院去,除非没有基层转诊不报销政策强制。

  总之,DRG病种付费,如何制定符合当地实际情况支付政策,对医保来说也是挑战,制定合理皆大欢喜,制定不合理“博弈”矛盾迭起,你控费控的太不合理,医生不接治总可以,反正随着多点执业找地方赚钱去,对医院来说更是头大,医院还要讲政治,假如看病人越多亏钱越多钱谁补,卫生经济规律使然医院离开了钱不能转,一句话“DRG病种控费”没有什么可以讲道理,医保就这么多钱,讲道理太多也是不现实。

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