秦永方趣谈DRG之八:医保支付“点数法”是啥东东?

分类: 好文分享 / 发布于2018-5-5
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  【国办2017(55)】《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》特别提到医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥,医保支付要引入“点数法”。明确指出:各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。单病种付费付费也好,DRG付费也好,项目收费也好,人头付费也好,都不能超越医保基金的大盘,总额预算控制是“杀手锏”,因此点数法必然成为主流医保支付结算模式,令医院“头大”。

  1、日本“点数法”

  日本点数法,日本于1927年起建立起了卫生保险制度,并开始实施医疗报酬点数法, 此后点数法经过3次较大修改。医保支付主要按服务项目收费统一支付,病人可以自由选择医院就诊,医疗保险一般不实行定点医疗。费用计算方法采用点数累计法,中央政府制定各诊疗项目及药品的“诊疗报酬点数表”,该表是各项目的相对比值。医保根据“点数表”进行积分计算,每点分值为10日元。从2003年4月采用病例组合支付方式制度代替传统的按服务项目付费的制度。日本点数法有效地控制了医疗费用的上升,也存在刺激医院多提供医疗服务的项目,诱发过度服务,医保部门医疗行为审查行政管理成本高,医疗服务项目实行全国统一诊疗报酬点数,无法体现不同规模、不同技术水平和管理水平医疗机构之间的差距等等。

  2、台湾点数法

  台湾点数法,中国台湾地区较早引入医保支付的点数法。基于DRGS的规范化,医保将不同疾病组历史费用比例确定,进而换算出每个疾病组的点数,并以疾病组点数来分配区域内的医保基金。

  3、金华“病组点数法”

  浙江金华,该地区“医保总额控制下病种分值结算改革”已经开始运行。金华医保支付改革的核心称为“病组点数法”,简单理解,病组就是疾病分组金华市第一年确定疾病分组595个,第二年增加30个,目前625个;病组点数,就是根据某一疾病的平均花费确定该病在所有疾病中的相对权重。医院每收治一个病人,就获得相应的点数,一年中的点数之和,就是这家医院的年服务总量,医保基金根据医院的年服务总量及每点的基金价值(每点基金价值=总预算/总点数),支付医保基金。

  4、东营市“病种分值点数法”

  山东省东营市按照不同级别医疗机构的医保基金平均支出比例关系来确定等级系数。其在2015年居民住院实行病种分值付费时,三、二、一级医疗机构的等级系数分别定为1.0、0.6和0.3。

  5、淮安市“病种点数法”

  淮安市病种点数,通过了解不同医疗机构对系数确定的看法,以主观认定的方式确定系数水平,目前各级医疗机构的折算系数分别为:三级医疗机构1.0,二级医疗机构0.85,一级医疗机构0.6。

  6、中山、靖远“病种分值点数法”

  广东中山、清远规定:当年付费总额,病种分值作为基金付费的权重参数,根据确定的常见病种实际住院次均费用的综合除以常见病种的病种数后,确定病种的固定参数。再根据每个常见病种近三年病例的住院费用计算出每一病种的“初始病种分值”,征求医疗机构意见后组织医疗机构专家进行纠编,确定病种分值库。规定各集团医疗机构系数,每个月将上月基金应付总额的90%预付给医疗机构。年度结算根据付费总额和病种分数进行。病种分数等于病种分值乘以医院系数。

  7、银川“病种分值点数法”

  银川市按病种分值付费总体上遵从“总额预付,预算管理,月预结算,年度决算,总量控制”的二十字原则,病种权重分类,赋予各病种一定的分数,并按类别确定不同级别医院的等级系数,再加上与考核系数的动态平衡,实现最终的结算支付。使医保费用结算公式化、常态化,通过分值等指标引导就医和资源合理分配。主要以ICD-10(WHO制定的国际统一的疾病分类编码系统)编码系统对病种编码,再分类汇总前“点数法”实施前两年医院的主要病种,按照各个病种的次均费用进行赋值,得出每个病种的分数。(银川市第一年共测算1340个种病种分值)。年末决算时计算一分值多少钱。

  8、点数法综述

  现行医保总额控制,主要是把医保基金分配各医院,每家医院医保总额有总预算控制,不考虑医院业务量变化,导致达到医保总额以后出现推诿病人。而点数法强化区域医保的预算和控制,不再过度控制单家医院的医保额度,而是通过点数来调控。点数法则是依据当年基金情况及实际服务供给情况,按照类似工分制方式进行费率的确定,费率是一个相对值。

  (1)点数法优势:“点数法”对于医保控费具有一定的,第一,能够制约过度医疗。医保基金是按病种的平均医疗成本(即病种分值)支付费用的,如此,过度医疗所产生的不合理费用则要由医疗机构自己来承担。第二,能够产生“竞争性”制约控制效果,“点数法”模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系,按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度,就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起,促使医疗机构结成“命运共同体”,彼此之间相互监督和约束。

  (2)点数法注意事项:“点数法”虽然有优势,但也需要注意一些事项,第一,病种分值确定是否合理?第二,医疗机构系数确定如何更加科学,而不是仅仅与医院级别关联,关键要与医疗服务能力相关联,因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值,容易导致医院级别越高得的钱越多,不利于分级诊疗。第三,病种应该借鉴DRG分组规则,不是越细越好。第四,危急重、偏离较大的不适合病种分值,应该单独支付,防止 “挑肥拣瘦”推诿患者。第五,由于医务性收入价格偏低,医疗费用不合理,药占比、耗材比偏高,病种点数付费应考虑引导降低。

  总之,医保基金的有限性决定,点数法必然成为医保基金“串底”风险的重要“杀手锏”,我认为参考DRG分组确定病种组,确定病种组分值,与DRG相比容易理解,简单易推行,应该成为医保支付制度改革的主流趋势。

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